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また、安定供給強化に向けたサプライチェーンの強靱化といったところも、今後、課題としてあろうかと思っています。これらを実現していくことと併せて、一番下にある長期収載品等の保険給付の在り方の見直しを掲げています。 こうした点を踏まえ、更に具体的な論点として、19ページ目を御覧いただきたいと思いますが、今後、長期収載品の保険給付の在り方の見直しを中心として検討を進めていく場合、例えば以下の論点についてどう考えるかというのがございます。 左側が現行の薬価のイメージと、真ん中にあるのが、今後、主に考えられる論点になります。 そして、一番右端に参考までに、参照価格制の場合をイメージとして挙げています。 前回の部会の議論でもありましたが、参照価格制は過去何度かこの部会でも御議論いただいたことがありまして、こちらについては、基本的に価格差は、一律全額自己負担にするというのが参照価格制と捉えていただきたいと思います。 そういったものを踏まえながら、真ん中の論点でして、まず１つが、長期収載品の使用について選定療養として位置付けることについてどう考えるか。 ２つ目が、医療上の必要性についてどう考えるか。 ３つ目として、保険給付と選定療養の負担の範囲についてどう考えるか。 特に医療上の必要性ですとか、負担の範囲といった点については、いわゆる参照価格制との関係についてどう考えるかというのがございます。 また、それ以外の論点として、長期収載品に係る現行の薬価上の措置との関係についてどう考えるか。 最後、後発医薬品の安定供給との関係についてどう考えるか。 こういった論点が、今後詰めていく必要があるのではないか、そういった形でお示ししてございます。 ４以降は、参考資料ですので説明としては割愛させていただきます。 続きまして、資料の３「入院時の食費について」を御覧いただきたいと思います。 １ページ目、入院時の食費をめぐる状況でございます。 まず、１つ目ですが、病院給食の委託単価につきましては、現状の入院時の食費に関する公定価格が１食640円とされており、１日分にならして1,920円としていますが、この公定価格を上回っている状況であります。 昨今、食材料費などの高騰により、その差が拡大している現状がございます。2021年、2022年それぞれの委託単価で見ますと、1,962円、1,997円ということで、現状の1,920円を上回っている状況であるというのが見て取れます。 また、家計における食費の支出についてですが、こちらも近年大幅に上昇しています。 いわゆるCPIの伸びですとか、家計調査における食料指数の伸びというのを御覧いただきますと、2018年から並べていますが、2021年から2022年にかけて、大幅に上昇しているということが見て取れるかと思います。 ２ページ目を御覧いただきたいと思います。 施設等給食における食材の価格と使用頻度の変化についてです。 左側が食材価格の変化ですが、卵、魚類もしくは油脂類といったものをはじめとする多くの食材について、値上がりをしたという回答が多くを占めてございます。 右側は食材の使用頻度についてですが、卵ですとか果物、魚といったものが、使用する頻度が下がったという回答が多い一方で、冷凍食品、冷凍野菜は、使用頻度が上がったとする回答が２割前後ございまして、公定価格ということで価格転嫁ができない中で、食材の工夫などでしのいでいるというのが見て取れるかと思います。 ３ページ目を御覧いただきたいと思います。 医療保険部会と医療部会におきまして、診療報酬改定の基本方針の議論の際にいただいた御意見というのを幾つか並べてございます。 いずれも現状の食事、食費に関しては、長年見直しが行われておらず、病院の給食部門というのは、かなりの程度赤字であって、非常に困難になっているという現状を訴える御意見を多くいただいてございます。 ４ページ目を御覧いただきたいと思います。 今年の６月の骨太の方針でして、この中で診療報酬の改定において、物価高騰ですとか、そういったものへの配慮というのをしっかり踏まえた上での対応を行うということとされてございます。 ５ページ目、６ページ目ですが、現状の入院時の食事療養費の概要を並べています。 まず、５ページ目は、現行の仕組みですが、入院時に必要な食費というのは、１食当たりの全体の総額と、自己負担額を国が定め、その差分について保険給付という形で、入院時食事療養費として支給をしています。 右側を御覧いただきますと、基本的には食材費、調理費は、自己負担という形で設定していまして、栄養管理のようなものを保険給付という形で設定しています。 一般所得の方については、総額で１食当たり640円、食材費調理部分については460円という設定をしていまして、それ以外、低所得者の方について、自己負担を下げるという形で配慮する仕組みとなっているというのが現状です。 ６ページ目を御覧いただきますと、この療養費制度がスタートして以来、どう変遷してきたかということを一覧にまとめていまして、原則として１日当たりで算定する仕組みから１食当たりで算定する仕組みに平成18年に変わっていますが、総額としては、ほぼ発足以来変わっていません。 平成９年に消費税の改定の関係で1,920円に上がりしましたが、１食当たりで算定する形になっても総額1,920円は変わっていないのが現状です。 一方で、食材費以外の調理費に関して徐々に自己負担のほうに、介護など他制度との整合も踏まえ、調理費などについて自己負担に転嫁してきています。 現状を見ると、平成30年４月以降、自己負担は460円で設定をされております。 右側のほうに御参考までに、介護保険の入所者の食品の基準費用額について書いておりますが、こちらは１食当たり換算で約482円となってございます。 ７ページは参照条文でして、先ほど申し上げた制度の概要が健保法の中で規定をされているということにございます。 特に法第85条２項の中で、平均的な家計における食品の状況及び特定介護保険施設等における食事の提供に要する平均的な費用の額を勘案して厚労大臣が定める額、これを控除して最終的には食事療養費というのを設定しています。 つまり、今、申し上げた額というのが、基本的には食材料費といった費用についての定める額ということになっていまして、この部分が自己負担という形になります。 ８ページ目は、参考までに令和３年の介護報酬改定における改定事項をお示ししていまして、それを踏まえて９ページ目を御覧いただくと、入院時の食費の課題と論点として、まず、課題としては、昨今、食材費等が特に足元で大きく高騰しているということがございます。 一方で、公定価格のために価格転嫁もできず、病院経営にも影響が出ており、その結果、病院食の質が下がりかねない状況になっています。現行の入院時の食費については、１食当たり460円、これは食材費と調理費としまして自己負担という形でいただいておりますが、介護保険の食費の自己負担は１食当たり482円となっており、この入院時の食費との差は22円となってございます。 そういった点を踏まえまして、食材費等の高騰を踏まえた対応を行うという観点から、家計における食事支出ですとか、介護保険の食費も参照しつつ、入院時の食費の見直しについてどう考えるかというのが、検討として必要かと考えています。 なお、入院時の食費の総額につきましては、こちらは中医協での議論が必要となりまして、並行して御議論をいただくということが必要かと思っています。 資料の説明は以上でございます。 ○田辺部会長 御説明ありがとうございました。 それでは、御意見等ございましたら挙手にてお願いいたします。 オンラインで御参加の委員におかれましては、挙手ボタンでお知らせください。 では、佐野委員、どうぞ。 ○佐野委員 ありがとうございます。 まず、資料２のほうでございますけれども、「イノベーション」と「持続可能性」の両立のために、長期収載品等の自己負担を含む保険給付の在り方の見直しは、当然必要だと考えております。 骨太2023に基づく今年度における検討として、資料の４ページに「検討の方向性」として示された「④長期収載品の保険給付の在り方の見直しを中心として検討を進める」ことについて、異論はございません。 ただし、「持続可能性」の観点から考えれば、「③市販品類似の医薬品の保険給付の在り方の見直し」等、その他の考え方も重要と考えておりますので、これらについては、引き続き検討をしていく必要があるのではないかと考えております。 次に資料の19ページに、「主な論点」として５点示されておりますので、順次コメントいたします。 まず、長期収載品の使用について選定療養として位置づけるということについては、医師が先発医薬品の銘柄指定をする場合の理由について、診療所・病院いずれも「患者希望」というのが、理由として一番多いことから妥当だと考えております。 一方で、医療上の必要性には、一定の配慮が必要と考えておりますので、選定療養の除外要件を設定することが考えられます。 ただし、適正な運用の観点から、医学的に妥当な判断が行われることは担保する必要がございます。 ３点目の保険給付と選定療養の負担に係る範囲は、中医協で議論すべき事項だと思いますけれども、患者の自己負担増についての懸念も指摘されておりますので、必ずしも後発医薬品の薬価を超える部分を全額負担とする必要はないと考えております。 ４点目でございますが、今般の見直しにかかわらず、長期収載の薬価の引下げルールは維持すべきと考えております。 ５点目の患者負担の見直しによって生じた財源は、「イノベーション」と「持続可能性」の両立観点から配分を考えるべきであると思います。 一方で、医薬品の供給問題については、企業の不祥事に基づくケース等については慎重に考えるべきだろうと思っております。 それから、資料3の入院時の食費についてですが、食材費等の直近の高騰を考えますと、一定の引上げが必要という考えは理解します。 食事はどのような方でも、自宅であるかどうかに関わらず必要なものですので、従来から食材費、調理費は自己負担額に入るものとして整理されてきました。 そのため、今回の食材費の高騰への対応としては、自己負担の引上げになるものと認識しており、保険給付部分には影響がないと考えております。 以上でございます。 ○田辺部会長 ありがとうございました。 では、袖井委員、よろしくお願いいたします。 ○袖井委員 １つは、資料２のほうの後発医薬品を患者が望まないという理由、患者が先発医薬品を希望するからというのが非常に多いのですが、これは、やはりかなり誤解があるとか、十分な情報が伝わっていないからではないかと思いますので、後発医薬品であっても、効力は変わらないということをきちんと説明する必要があるのではないかという気がします。 それから、私の身近な例ですけれども、医師自身の中に、後発医薬品をあまり勧めないという方がいらっしゃるのです。効き目に差があるからという理由で勧めない医者もいますので、その辺のところは、例えば医師会とかそういうところで、きちんと情報提供をしていただきたいと思います。 それから、患者が望むからそのまま提供してしまうということでいいのかどうか、そこら辺のところも、医師の側として、きちんと対応していただきたいと思います。 それから、資料３のほうの入院時の食費についてですが、地域差というものは考慮されないのでしょうか。例えば、地域によって食料品、今はかなり全国的にフラットにはなってきていますけれども、大都市の場合と地方の場合と値段が違うとか、人件費もかなり違うとか、そういう問題もありますので、その辺のところをどう考えるか、地域別のデータがあるかどうか分かりませんけれども、多分、大都市のほうが苦しいのではないかと思いますので、何か適切なデータがあったら教えていただきたいと思います。 以上でございます。 ○田辺部会長 ありがとうございました。 なかなか微妙な問題ですけれども、地域差のデータとかはございますか。コメントがありましたらお願いします。 ○荻原室長 現状、地域間における違いというものを示すデータというのはございません。基本的に保険給付においては、診療報酬でも原則としてそうですが、全国斉一的な価格を設定しまして、それによって対応しているというのが現状と考えています。 また、食事の状況に関して、この地域においては、食費が上がっていないというのは、基本、なかなかデータとしては逆にないだろうと。もちろん上がり幅において地域差があり得るのではないかというのは議論としてあるかもしれませんが、私ども勘案しているのは、まず家計調査における食品の支出、そして介護保険における対応、そういったものを見て全体としての総枠を設定していると考えております。 以上でございます。 ○田辺部会長 袖井委員、よろしゅうございますか。 それでは、猪口委員、よろしくお願いいたします。 ○猪口委員 ありがとうございます。 長期収載品の保険給付の在り方の見直しについてです。長期収載品を後発医薬品に置き換えていくことを進めていくための対応ということですけれども、その前に現在の後発医薬品の安定供給については、医療機関、国民ともに大変不安を感じているところです。 実際、先日も後発医薬品企業の不適切な事例が報道されたばかりであり、後発医薬品への不安解消、安定供給の実現を大前提とした上で、コメントを申し上げます。 長期収載品の患者負担については、19ページに記載されているように、患者負担の観点から、保険給付と選定療養の範囲をどのように考えるか、その検討が必要であります。 また、医師の判断のもとで、患者さんにとって療養上必要な医薬品が適切に選択できる仕組みとするなど、従来議論されてきたような参照価格制のような制度とは異なるものである必要があります。精緻な議論が必要であると考えております。 続きまして、入院時の食費のことです。 入院時の食費については、二十数年間見直しが行われず、食材料費等の高騰を受けて、ほとんどの病院の給食部門は赤字であり、給食業者も提供困難となっている現状がございます。 そのため、令和６年度診療報酬改定においては、医療機関に支払われる入院時の食費の基準をぜひ引き上げていただきたいと思います。 その際には、負担の在り方に関する議論も必要であることと考えております。また、足元の食材料費の高騰対応は、もう待ったなしの状態でありますので、診療報酬改定までのつなぎとして、医療機関に対する緊急的な支援をお願いしたいと考えております。 以上です。 ○田辺部会長 ありがとうございました。 ほかは、いかがでございましょうか。 では、藤井委員、よろしくお願いいたします。 ○藤井委員 ありがとうございます。 まず、議題２についてでございます。資料２の19ページに記載されているように、長期収載品の保険給付の在り方の見直しについては、後発医薬品の安定供給との関係を踏まえて検討することが必要だと思います。 これまでも申し上げてきましたけれども、人件費や原材料の高騰にもかかわらず、薬価の引下げが続いておりまして、後発医薬品を中心に供給体制は逼迫しております。 本日御提案いただいた見直しによる長期収載品から後発医薬品への置き換えについては、保険財政の持続可能性の確保の観点から、前向きに理解ができます。 ただし、後発医薬品の需要が急激に高まることで、供給体制にさらに負荷がかかる懸念がございます。こういった点を踏まえて、慎重に検討していくことが必要と考えております。 なお、医薬品の需要と供給ということに関連して申し上げますと、限りある医療資源を有効活用するという観点から、セルフメディケーションの推進が不可欠だと、重要だと、これを踏まえますと、医師が患者への薬剤処方の内容を検討する際、OTC医薬品で代替できる場合は処方薬でなく、OTC医薬品を活用するように、医師から患者にアドバイスするということも重要ではないかと思います。 さらに申し上げれば、医薬品メーカーはそれぞれ得意な分野、専門性を有しております。特に後発メーカーの場合には、固形製剤だったり、液剤であったり、あるいは無菌製剤であったり、小さいからといってできないわけではないのです。専門性を有している企業、こういった専門性をうまく組み合わせると、これを生かして国民や医療関係者が必要とする薬剤を円滑に生産、供給できるようにすることは、国民の健康の維持には不可欠ではないかと考えます。 そのためには、原材料価格や人件費の動向など、経済情勢を踏まえつつ、医薬品メーカーの強みを生かした事業運営を後押しするような環境整備が重要と思います。 続きまして、議題３についてでございます。原材料や光熱費、人件費などコストが上昇している現状を鑑みますと、入院時の食費は引き上げざるを得ないと考えております。 どの程度引き上げるかについては、今後、中央社会保険医療協議会で議論されるとのことでございますが、その際、物価や人件費をはじめとするコストの動向を踏まえた適切な引上げ幅となるようにお願いしたいと思います。 以上です。 ○田辺部会長 ありがとうございました。 では、渡邊委員、よろしくお願いいたします。 ○渡邊委員 ありがとうございます。薬剤師会の渡邊です。 議題の２についてですけれども、④に絞った検討をするということについては、これまでも意見で述べさせていただきましたけれども、現実的には、この選択肢に限られてくるのかなと思っています。 その上で、現状に鑑みて論点についての意見をさせていただきたいと思います。 まず、猪口委員からもありましたけれども、医薬品の供給状態は、現在も極めて不安定な状況です。直近の日薬連の調査でも２割強の品目が、今でも限定出荷、出荷停止という状況になっている状況です。 この状況下で、患者さんへの交付可能な薬剤というのは限定されているために、患者さんに不便を与えており、また、その説明や、その理解をいただくことにも大変苦労しているという状態にあります。 そこに、さらに金銭的な負担を患者さんに求めるというのは、なかなか厳しい部分もあるのかなと思います。 少なくとも出荷調整になっている成分を対象にはすべきでないと思いますけれども、ただ、これも日々その品目が変化している現状においては、どのように制度が適切に運用できるのか、急に現場が混乱しないような施行の時期なども含めて、慎重な検討が必要と思います。 また、患者さんの適応症によっては、後発医薬品が、その効能がまだ追加されていないものであったり、適応症のずれがある場合、また患者さんの状態によって薬剤の変更をすることで治療上のリスク等を伴う場合もあったりなど、その医薬品を使用することの医療上の必要性が合理的に存在するものには、保険給付の対象とするなど、十分な配慮、制度設計が必要と思います。 さらに、あわせて必要性を判断する要素についてなのですけれども、医療の現場、特に処方箋に基づき調剤を行う薬局において、この判断に困らないような簡素な、明確な仕組みである必要があると考えます。 また、患者の自己負担額に関してなのですけれども、もし、選定療養として位置づけるにしても、いわゆる参照価格制度の考え方のような差分を丸ごとにするのではなく、患者負担が過度にならないように、一定の水準を設ける必要などがあるかと思います。 ただ、その一定の率を定めたとしても、個別の医薬品の薬価であったり、処方日数であったり、そういうことにより実際の自己負担額に大きな差が生じてくることになります。この辺りにも配慮した検討が必要と思います。 長期収載に係る薬価上の措置の見直しを行うことは、現場への影響が非常に大きいということには十分留意していただいて、拙速な導入がなされるべきものではないと考えます。 これらの対応については、現場での事務負担がかからないよう、システム上の対応も含めて、なるべく簡素な形で実施するということも考えなければならないと思いますので、また、国から関係者への丁寧な周知も重要と思っております。 私からは以上です。 ○田辺部会長 ありがとうございました。 では、前葉委員、よろしくお願いいたします。 ○前葉委員 ありがとうございます。 私からは、入院時食事療養費について発言をさせていただきます。 この件、物価高騰からいたしますと、やむを得ないかなと思っておりまして、何らかの形で引き上げていただくということについては理解いたします。 保険給付において保険料への影響も十分勘案しつつ、適切な額の引上げになるように、ぜひ御検討をお願いしたいと思っております。 ただ、多くあるのですが、ほかにもいっぱいあるのですが、昨今のエネルギー価格ないしは物価価格の高騰によって、いろいろな制度上の引上げが、足元の今上がっているところに対応し切れていないという場合がございます。 それらについて、往々にして、例えば、このつなぎ部分を地方に任せるという形でお話をいただくケースがあるのですが、柔軟という意味ではいいのですけれども、非常に私ども自治体からすれば、どうやって病院、クリニック、医療現場に、このつなぎ措置分を行き渡らせるかと、非常に制度設計が難しいことに相なってしまいます。 これは、厚労省さんに限らずなのですけれども、いろいろな役所で今挙がっているので、取りあえず物価高騰の交付金というのが、今、国から自治体に対して措置されていますが、そこで取りあえず賄っておいてくださいという文書が一本出て、そして地方が混乱するというケースがございます。 これは、やはり重点支援交付金だとか、場合によっては地域医療介護総合確保基金などで一旦対応を、つなぎ部分をしなさいということになるとすると、本来は、地方が自主的に決めることができる財源であり、建て付けの制度でありますので、そこは使途を国が特定してくるというのは、指示ないしは干渉してくるというのは、地方分権の考え方にはそぐわないところがあると言わざるを得ません。 ただ、事情が事情ですので、どうしても暫定的に一旦つなぎのような部分で、緊急避難的な対応をする必要があるとすれば、それは交付金でも基金でも対応する必要があるとすれば、それは医療対策なので、都道府県単位でしていただくことが基本になってくるのではないかと。 決して賛成するわけではないのですが、どうしてもする必要がある場合は、入院患者の住所地というのは、当然地域をまたがっていますし、もとより、市町村ごとにばらばらというわけにはいきませんので、そこは都道府県で御検討いただくことになるのではないかと思いますが、いずれにしても自治体からすれば、交付金の総額とか基金の総額というのは決まっておりまして、その中で物価高騰をのみ込めとかと言われると、非常に居心地の悪い受け止めにならざるを得ないのではないかと思いますので、この辺りは、国において十分な検討を進めていただきながら、我々ないしは中医協のほうでしっかりと議論をすべきところかなと思っております。 方向性としては賛成ですが、やり方については、丁寧な議論が必要ということで発言させていただきました。ありがとうございます。 ○田辺部会長 ありがとうございます。 それでは、中村委員、よろしくお願いいたします。 ○中村委員 ありがとうございます。 まず、この長期収載品の保険給付の在り方の見直しについてなのですけれども、皆さんがおっしゃっているように、後発医薬品の安定供給というのが、まず非常に大事であると。 ただ、その上で、原則的にはやはり参照価格制というのが、経済学的に考えて望ましいのではないかなと思いました。 それで、医療上の必要性があるものと、ないものというのを、エビデンスを精査してきっちり分けて、長期収載品と後発品が同等と考えられるものと、そうではないという明確なエビデンスがあるものというのをきっちり分けて、それを医師の方々にも情報提供して、一部の製薬会社とか利害関係者の一方的な医師へのPRみたいなものではなくて、きちんと医師の方にも理解していただいて、一般の患者さんにも十分理解していただいた上で、この参照価格制を進めていくということが、長期的にはルールではないのかなと思いました。 それから、入院時食事療養費についてなのですけれども、資料の６ページを拝見しまして、今回の議論は物価高騰への対応ということなので、少し違うのかもしれませんが、例えば、住民税非課税世帯の場合、自己負担は１食210円であり、さらに住民税非課税世帯かつ所得が一定基準に満たない70歳以上の場合は自己負担が100円であると書いてあります。 食事の自己負担が、ふだん入院していない場合の食費に対して著しく低いということになりますと、入院したほうがいいというインセンティブを患者が持ちかねないと、社会的入院みたいなことが起きかねないのではないかと思いまして、もし食事にも事欠くような人たちがいらっしゃるとしたら、それはその人たちの経済状況を入院している、いないにかかわらず、きちんと向上させなければいけないということであって、医療保険で入院した場合の食費だけを減らすというのは、あまり正しい対処ではないのではないかなと思いました。 ただ、入院していない場合の食費に幾らかけるというのは、その方の経済状況にもよるでしょうから、自己負担が210円とか100円というのが、適正な水準かというのは分かりませんが、この辺りの金額はどういう根拠でそうなっているのか、それが正しいやり方なのかというのを見直す必要があるのではないかなと思いました。 以上です。 ○田辺部会長 ありがとうございます。 それでは、横本委員、よろしくお願いいたします。 ○横本委員 それでは、まず、最初に資料２について薬剤自己負担の見直しにつきまして、資料の４ページの検討の方向性の内容を踏まえまして、今回は４番目の長期収載品の保険給付の在り方を中心として検討することに異論はございません。 見直しによって得られた財源は、創薬力の強化に向けたイノベーションの推進に着実に充てることが重要であると考えております。 その上で、薬剤自己負担の在り方につきまして、今回の検討にとどまることなく、国民皆保険の持続可能性の確保とイノベーションの推進の両立を図る観点から、資料の３ページに記載していただいています、１番目から３番目の項目に関しましても、引き続き議論のテーブルに乗せて見直していく必要があると思っております。 次に、資料３の入院時の食費についてでございますが、目下の食材費の高騰の中で入院時の食費を増額させることには理解をいたしております。 その際、食材料費などの高騰に直結するのは、食材費、調理費であるということですので、介護保険における自己負担との差もあることも踏まえまして、入院時の食費を増額対応するのは致し方ないと考えております。 私からは以上です。 ○田辺部会長 ありがとうございました。 それでは、北川委員、よろしくお願いいたします。 ○北川委員 ありがとうございます。 私も薬剤の自己負担の見直しに係る４つの考え方については、９月29日の本部会でも意見を申し述べさせていただいたとおり、マルヨンの長期収載品の自己負担の在り方の見直しを行う方向で検討を進めるのが合理的ではないかと考えております。 また、④の検討を進めていくに当たっては、選定療養を活用することが現実的だと考えております。 対象となる医薬品については、患者負担にも配慮しながら、幅広く当てはめる方向で検討していくべきだと考えております。 続きまして、入院時の食費につきましては、皆さんが述べられていますとおり、現在の物価高騰、賃金上昇を踏まえれば、入院時の食費の見直しは不可避なものと考えております。 家計支出などの事情を踏まえた水準となるよう、検討を深めていただければと思います。 以上でございます。 ○田辺部会長 ありがとうございました。 ほかは、いかがでございましょう。 では、伊奈川委員、よろしくお願いいたします。 ○伊奈川委員 ありがとうございます。 それぞれの議題について、簡単に申し上げたいと思います。 まず、長期収載品の関係ですけれども、ほかの委員からもありましたように、やはりイノベーションの評価であるとか、あるいは安定供給の確保を図るということが重要ではあるわけですけれども、そういった観点から言えば、長期収載品については、医療上の必要性ということに配慮しながら、選定療養と位置づけるというのが、今回妥当な方向ではないかと考えております。 その際、やはり重要なのは、国民皆保険体制、選定療養も含めて国民皆保険であるということでありますので、テクニカルに考えますと、今後、こういった長期収載品の薬価がどうなるのか、そういった点も含めて考える必要があるわけですけれども、基本的方向としては妥当かと思っております。 あと、入院時の食費の関係でございますけれども、既にデータにありますように、我が国全体として、今、これだけ高騰しているということからしますと、条文上も規定を見ますと、平均的な家計における食費の状況ということで、在宅患者との均衡ということが念頭にあるのだろうと思います。 また、資料の７ページですけれども、実は健康保険法のここの部分の規定というのは非常に興味深い規定でございまして、85条の４項を見ますと、食事療養標準負担を定めた後は、勘案しというのと斟酌というのを使い分けておりまして、この辺り、行政解釈としてどのぐらいの違いがあるのか私には分かりませんけれども、勘案ということは、やはり客観的なデータに基づいて判断するということでしょうし、また、実際上、低所得者にどう配慮するかというのは、少し心情的な部分もあったりしますので、斟酌といったようなこともあるかもしれませんけれども、いずれにしても速やかに改定をしろと書かれておりますので、そういった点では、今回の見直しの方向というのは妥当かと考えております。 以上であります。 ○田辺部会長 ありがとうございました。 ほかは、いかがでございましょう。 では、村上委員、よろしくお願いします。 ○村上委員 ありがとうございます。 まず、議題の２で、長期収載品の保険給付の在り方の見直しに関しては、経済力による医療アクセスへの課題や、健康保険法改正附則第２条との関係については、９月の部会で述べたとおりです。 その上で、本日も調査についてお示しいただきましたし、袖井委員からも言及がございましたが、患者の要望だけではなく、医師が先発品を指定するという場合もあるということですし、後発品の使用率が低い地域もあることも踏まえて、慎重に検討いただきたいと思っております。 次いで、議題３の入院時の食費についてです。 現在の物価や賃金の状況などを踏まえれば、価格を引き上げていく方向感は、やむを得ないと考えています。 その上で、入院時食事療養費制度は、やはり療養の一環であるということを踏まえれば、患者の自己負担だけではなくて、保険給付の引上げと併せて考えていただきたいと考えています。 以上です。 ○田辺部会長 ありがとうございました。 では、池端委員、よろしくお願いします。 ○池端委員 ありがとうございます。池端です。 まず、議題２の長期収載品の具体的な論点についてですけれども、皆さんがおっしゃっているように、４ページに検討の方向性の中で枕詞のように安定供給を前提としつつ、こういう対策がとありますけれども、その前提となる安定供給が全くできていない、ここが、今、一番の問題ではないかと。 しかも、これは企業のいろいろな不祥事等ありますけれども、これは、もう個々の企業の問題だけではなくて、後発品の生産の構造的問題も含まれているのではないかと、薬価でも解決できないし、かなり複合的な原因ではないかと思われます。 もちろん、検討会でいろいろ御検討されていて、一定の結論が出ていて、それを粛々と進めていくことだと思いますし、また、企業側も非常に努力している企業もありますので、ここをいかに評価するかということも重要かと思います。 ぜひとも、ここの前提がないことには、これが進まないことに、皆さん各委員がおっしゃったとおりで、私も、まずそこを何とかしなくてはと思います。 ３年前に聞いても３年ぐらいかかると、今聞いても３年かかるというと、では、３年後に聞いても３年かかるといったら、もう10年かかってしまうということになるので、これは現場としては、明日この薬が手に入るかどうかと、本当に困っている状況なので、ぜひこれは御理解いただければと思います。 その上でお話をしますけれども、19ページにありますように、４つの論点、方向性の中で、やはり私も落としどころとしては、4番目の選定療養費を使う長期収載品に対する在り方というのは、一定程度理解できるところかなと思っています。 そこで、もちろん16ページからのデータでは、患者の希望が一番多いけれども、先ほど何人かの委員の方々が医師の先発に対する思いも相当まだ残っているのではないかというご指摘を頂きました。ただ、今、処方箋には後発品不可ということにレ点をつけるところがあります。そのレ点をつけている医師が何％あるかというのは、恐らくデータを見れば分かると思うのですが、私の知っている限り、ほぼないと思います。以前は、確かに高度急性期病院とか大学病院の先生が、当院に非常勤で見えたときに、やはり先発品のほうが安心だと言って、先発を出される方がいらっしゃいましたけれども、今は、むしろそういう高度機能病院の先生方が率先してジェネリックを使おうとしていらっしゃるので、意外に少ないと私は思います。もちろんゼロではないので、委員の皆さんがお会いになった先生方の中に、そうおっしゃる先生も、もちろん一定数いらっしゃると思いますけれども、全体に占める割合としては相当程度減っているのではないかと思います。医師会も努力していますし、今後も引き続き努力をしていきたいと思いますけれども、流れとしては、10年前と比べて随分減っているはずです。 ただし、その中で、特にどこかの資料にありましたように精神病薬等々には、やはりその効果として、御本人がよく寝られた、寝られなかった、気分が楽になった、楽にならなかった、胃のむかむかが取れた、取れなかったと、こういう自分の自覚症状に頼るような疾患が一定程度ある。ここに対する効果というのは、長年ずっと、例えば５年来使っていたものを変えると、変えたことによって、すごく不安になってしまって、不安を持たざるを得ないということもあるので、ここも一定程度、医療上の必要性の中に入っていただくことになるかと思います。 となると、先ほど、中村委員がおっしゃったように、薬の医療的必要性をきちんと全部分けたらどうかとありますけれども、これは個々によって違うのです。この薬は、この患者さんには、先発のほうが有効だけれども、ここは後発でもいけるというのは、個々にその判断をするのが医師の役目だと思っているので、そこはなかなか難しいところがあるということをお伝えしておきたいと思っています。 いずれしても、こういう方法で何らかの形で選定療法と組み合わせるということで、少しでも医療費削減のほうに持ってくということに対しては、一定程度理解できるかなと思っています。 ２つ目の食事に関しては、病院団体としては長年の夢と言っては何ですが、非常に思いがあったので、ようやくここで少し風穴が空くかなということに対して、大いに期待したいと思っています。 ただ、介護は高齢者が多いが、医療は若年者が多くて、普通の常食を食べる人が多いというのが昔だったかもしれませんが、介護費用との差を埋めるだけではなく、今は、急性期病院でも６割以上75歳以上の高齢者がいる現状では、そこに食材に関して、いわゆる食形態を少しずつ変えたりと、非常にデリケートな調整をしなくてはいけない、ここに大きな労力とお金もかかっている、そういうこともあるので、医療においても単に食材だけではない、そういう中で、今回、食材がどんどん高騰していって、今、本当に苦労している状況です。 これは、雑談になりますけれども、私などは田舎なので、うちの畑で採れたものを、ただで給食に使おうかというぐらい、本当にそれぐらい食材には困っている状況なのと、それから委託業者が急に、もう無理だから手を引くということが現実に起きていて、本当に病院が困ってしまった実例もあります。これは本当に、喫緊の課題ですので、取りあえず、つなぎの資金も含めて何らかの検討をぜひやっていただきたいと思っていますので、よろしくお願いいたします。 少し長くなりましたけれども、以上です。ありがとうございました。 ○田辺部会長 ありがとうございました。 ほかは、いかがでございましょう。 中村委員、これは２度目の御発言ですか。 ○中村委員 はい、ただいまのお話に少しコメントをいただいたので、お答えしたいかなと思うのですけれども、エビデンスということに関して言えば、スイッチしたときに何か困ったことが起きたというエビデンスについても、例えば、てんかん薬などは随分議論があって、いろいろな研究があるので、そういったものも含めて、ですから、もちろん相性であるとか、切り換えたときに何が起きるかというのは問題だというのは分かるのですが、それだってエビデンスの蓄積というのはある程度あるはずなので、そういう根拠があるものとないもの、それから、患者さんが、自分がそう感じたというのと、本当に医学的なエビデンスがあるものというのは違うと思うのです。 ですので、患者さんが、そのように不安に思ったということと、医学的なエビデンスの積み重ねというのは、少し違うのではないかと思いましたので、そういう非常に微妙な話であっても、やはり集合的なエビデンスの蓄積というのはあるはずだと思うので、そういうことも想定して申し上げたつもりです。 以上です。 ○田辺部会長 ありがとうございます。 ほかは、いかがでございましょうか。 では、横尾委員、よろしくお願いします。 ○横尾委員 ありがとうございます。 まず、入院時の食事療養のことから入っていきたいと思います。価格については、数字がいろいろあって、26年間も、ほとんど四半世紀にわたって検討がなかったというのは不思議だなと思います。適宜ある期間で対応する。つまり、いきなり変えろ、変えろということではなくて、やはり厚生労働省で御覧いただいて、順当なものにしていかないと、病院現場も困るのではないかなと思います。 それを踏まえて、直接に価格とは違うのですが、入院時の食事療養で重要なことと、私自身が最近強く感じていることを申し上げます。 コロナ禍で、自宅療養をしていた方がおられました。具合が途中で悪くなったので改めて病院に行ったら肺炎と分かりました。入院措置がされました。もちろん希望したところではなく、順番に割り当てられますので、そこに行かれました。 咳がひどくて、食事とかを取ろうとすると、むかつきというのですか、そんな反応も出てくる関係で、実は食事が取れなくなりました。 結果、１週間から10日ぐらいの療養ですけれども、入院自体は４、５日かもしれませんけれども、結果を聞きますと、体力、免疫力が落ちていくのですね、要するに食事が取れませんから、体の再生もできなければ、カロリーも取れていないし、元気はもちろん出ません。 その間、その御家族の方に話を聞いたら、流動食的な、例えばヨーグルトとかプリンとか、違う形で食を取りやすいものを届けたいと思うけれども、関係者以外は入らないでください、家族も駄目ですよというのが、コロナ療養の時だったそうなのです。 病院のほうは、そういうのを準備されるかというと一切ないということでありまして、結果、食べられない状況が数日間続くのですね。 これは、肝心なことを抜かしているなと思ったのです。このようなことが全国各地で、もし起こっているとしたら、間違いなく、その方はコロナ後遺症の確率が極めて高くなっていると思います。恐らく、その方々は、今、大きな声で言わずに、ぐっと我慢して退院して、一応、コロナ対応の手続上は回復して元気になっていることになるのだけれども、何か調子悪いなということでいらっしゃると思うのですよ。 ですから、もう少し、コロナ感染症という今まで未経験の感染症、新興感染症であったものへの対応ということは、非常に未開発、分からないことが多いのです。何とかそういったところを細かく、看護師の方かドクターが御覧いただいて配慮をしてあげないと、入院のときの食事療養というのが全く効かなくなるということになりますので、ぜひそういったことも厚生労働省におかれては念頭に置いていただいて、何かいい対応ができるようにしていただきたいなと思います。 そうしないと、最近のニュースで見ていくと、コロナ後遺症的な症状は、かつて100と言われましたけれども、200、300から500ぐらいあるだろうと、いろいろな症状が出てきていると聞いています。 ですから、ぜひ、食事療養というのは医食同源という言葉もあるように、とても大切なことなので、単に費用のことのみならず、その質の面、クオリティーですね、食事としてのクオリティーや、その患者、その方が取りやすい形でのカロリーやたんぱく質の提供、摂取ということをしていかないと、治るものも治りにくくなっていくなと感じておりますので、ぜひお願いしたいと思います。 もう一点は、薬剤関係でございます。私自身も不勉強なところがありますし、この資料は、好きな方や、興味のある方はインターネットで資料もアクセスして御覧になったり、この議事録を御覧なる方がいらっしゃるし、マスコミの方は、現在、リアルタイムで御覧になっていると思うのですけれども、少し言葉が錯綜しているようにも感じまして、長期収載品、ジェネリック、後発医薬品、それぞれどう違うのかを簡単に教えていただくと、多くの方が分かりやすくなると思いますので、厚生労働省の担当の方、お願いできたらありがたいのですが。 ○田辺部会長 それでは、解説をお願いいたします。 ○荻原室長 保険医療企画調査室長でございます。 解説というほどの御説明はできませんが、一般的に、ここでいう長期収載品というのは、後発医薬品が存在する先発品という形で捉えております。 また、基本的に私どもは後発医薬品という言い方をしていますが、よくジェネリックと言う表現もされるというところでございまして、なるべく誤解のないようにさせていただきたいと思います。 以上です。 ○横尾委員 ありがとうございます。 薬剤関係は分かりました。それで、私自身は、実はこの資料の２ページにあります、これまでの主な意見の整理のところで、今回の薬剤自己負担見直しには、直接は関係ないのですけれども、中長期的に、我が国にとって重要だなと思うのは、○が左に並んでいる下から５つ目、４つ目です。 やはり、薬剤の創薬力というのがとても重要だと思うのですけれども、資金的にも政策的にも少し足りないのではないのかなということを、オバマ政権の時期以来感じています。オバマ政権におかれては、医療とか創薬にはすごく力を入れられましたし、新たながん治療に関しても大いなる研究をアドオンされたと聞いています。そういった面でもどこか考えていかないと、単純に民間だけに任せても開発は進まないというのもあります。 かといって、国費をどんどん費やせばいいというものでもないとは、もちろん思っていますけれども、ぜひこういった創薬ということも、今後は考えていただく必要があるのではないかなと感じています。 以上です。 ○田辺部会長 ありがとうございました。 ほかは、いかがでございましょうか。 では、池端委員、よろしくお願いします。 ○池端委員 ２回目ですみません。 今、横尾委員がおっしゃった、最初のコロナの入院の件なのですが、以前は、栄養は後回しでも治療を優先ということがあったかもしれませんけれども、最近では医療機関も栄養は治療と同じぐらい大事だということは重々承知して、ただしそのケースがどういうケースかわかりませんけれども、今回コロナのときに考えられるのは、恐らくコロナで肺炎を起こしている。そうすると、熱も出た状態で嚥下がうまくできなくなってしまう。その時点で一旦食事を止めないと、二次的な誤嚥性肺炎を起こしてしまう可能性があるので、一旦食を止めて、維持輸液を中心の点滴治療だけで１週間ぐらいみる。それでも駄目な場合、当然少しずつ試しながら流動食等を病院から提供していく。これは当たり前のことです。どこの病院でも、これをやらないことは多分ないと思う。ただそれがうまくできなくて、結局嚥下がうまくいかなくて、１週間、10日何も飲まず食わずになってしまったということはあり得るかもしれませんが、多くの病院は、そこまではしっかり考えていると思います。 ただ、その後、さらにどんどん廃用症候群が進んでしまって、嚥下ができなくて、結局、もともと食べられたのに肺炎を起こして食べられなくなって、胃ろうを入れられて施設に行ってしまったというケースは確かにある。そこを何とかしようというので、中医協でもそういうことで、急性期の高齢者医療をどうしようかということを議論していきますので、しっかり対応をしていきたいと思います。 以上、ちょっと紹介させていただきました。 ○横尾委員 すみません、補足させてください。 今のケースの場合、私が聞いた範囲で言いますと、ちゃんと食事は出ています。出ているけれども、咳き込みと、むかつきで食事を取るのが非常にしんどかったということと、食べようとすると咳き込んで戻してしまうということで、結局、取れないのです。そうすると、飲み込みやすいものを出せば、たとえば比較的飲み込みやすいゼリーとか、ヨーグルトとかは入るのですけれども、それを家族でさえ持ってきてはいけない、病院でやるわけでもないということで、ずっと取れなかったということが実情だそうです。 ○池端委員 そのケースはそうかもしれません、その場合は、普通の病院であれば、すぐ嚥下評価を入れて、そしてSTさんなり歯科衛生士さんが入って、何が食べやすいかを考えて、流動食なりプリンなりを提供するというのが、高齢者医療をやっている病院であれば、当然それが当たり前の医療だと思うので、そのケースがどうか分かりませんけれども、ここは公の場なので、それをそのまま、「はい、そうです」と言ってしまうといけないので、一応そういう流れがあるということだけは、御理解をいただければと思います。 ○横尾委員 はい、日本を代表するドクターから、そういう助言があったと伝えたいと思います。ありがとうございます。 ○田辺部会長 ほか、いかがでございましょうか。 では、藤井委員、よろしくお願いします。 ○藤井委員 すみません、後発品について、いろいろお話が出ましたので、少しお話をしたいと思いますが、メーカーの立場であまり言わないようにしておるのですが、もしかしたら誤解があるといかぬと思いますので、少しお話をしますと、後発品というのは、別に先発の特許が切れたから、すぐ安いのが作れるというわけではないのです。単に特許が切れた原末を使えるというだけですから、実際の製法ですとか、賦形剤はいろいろあるわけで、それはそのままではないのです。 ですから、せっかく苦労して作って、先発と同等であるということを証明しなくてはいけないのです。実験データも生物学的同等性というのですけれども、これは結構お金がかかります。簡単ではありません。それをやっと作ります。もちろん先発よりずっとコストは安いわけですけれども、当然作れば、その分、工業製品ですから、どんどんコストが下がってくるだろうと、コストダウンをしなくてはいけないと思いますけれども、薬価というのは、少しずつ下がるように設計されてきたわけですが、急激にどんどん下げるということは、実際コストダウンというのは簡単ではないのです。食品の場合は、工程を改善する、あるいは製造機械を変えるとか、現場は、もしかしたら、賦形剤を変えたりするかもしれません。これは、食品はすぐできるのですよ。 ところが、医薬品の場合は、工程を変えたときに変更管理というのが必要です。届出をして、厚生労働省の違う部署でやっているからね、だから、これが必要なので、実際はコストダウンを始めても、それが反映されるのはずっと先になるのですね。 ですから、それより先に薬価を下げられてしまうと、当然、原価とのバランスが取れなくなって、作れなくなるということが起きるのですね。 ましてや、今、足りないからといって、では、そこでラインを増設してすぐできますかというと、これもまた変更管理が必要ですから、しかも、それに投資して、それが回収できるかというと、この薬価で本当に回収できるのかというのは、メーカーとしては大変悩むところなのです。ですから、そこら辺、メーカーも非常に苦しい立場であるということを、ぜひ、ふだんあまり言わないのですけれども、あまりにもメーカーとして苦しかったものですから、少し申し上げます。 ただ、一方では、オーソライズジェネリックと言うのは、あれは先発がそのままライセンスすると、これは、先発がライセンスするから、全く同じ、これはまさにクローンですよ。結構欧米でも、こういうのもございますけれども、この場合は、後発品メーカーとしては、そんなものは、いろいろデータを取る必要もございません。ライセンスを受けるわけですから、先ほど少し申し上げたとおり、自社の専門性に合わせて、固形製剤なら固形製剤の専門メーカーが安く作るとか、そういったことが可能になりますから、業界全体見回して、もしかしたら、そういった方向も必要なのではないかなと考える次第でございます。 余計なことで、失礼しました。 ○田辺部会長 ありがとうございました。 ほかは、いかがでございましょう。よろしゅうございますでしょうか。 それでは、ほかに御意見等がないようでございますので、本議題については、これまでといたします。 本日の御意見も参考にいたしまして、引き続き検討を進めていただければと存じます。 それでは、用意した議題は以上のとおりでございます。 ほかに全体を通じて、何かございますでしょうか。 本日、委員のほうから資料が提出されております。 猪口委員、資料についてコメントなど、ございますでしょうか。 ○猪口委員 ありがとうございます。よろしいでしょうか。 ○田辺部会長 では、よろしくお願いします。 ○猪口委員 本日、私のほうから資料を提出させていただいております。 今月１日、財政制度等審議会において社会保障をテーマとして、医療機関の経営に関し議論が行われました。 事務局より提出された資料は、大まかに３つ、重大な問題点があります。 第１に、直近２年間の診療所の経営利益率が急増しているとされている点。 第２に、損益率が極めて高水準になっているとされている点。 第３に、利益剰余金が積み上がっているとされている点。 これらの論調は、極めてミスリーディングであり、今後の議論に支障を来すものと危惧しております。 まず、財政審の資料において分析対象となっている３年間は、新型コロナウイルス感染症による変動が顕著であった時期であり、医療機関の経営は2020年度に大きく落ち込んでいます。 その2020年度を基準に、その後の２年間の伸びが急増し、損益率が極めて高いと評価することはミスリードであり、もうかっているという印象を与える恣意的なものと言わざるを得ません。 加えて、診療報酬の特例措置などは、５類感染症への移行後、既に半分以下へと大幅に引き下げられています。 こうした一過性の収益を前提に、恒常的なフローについて議論することは、極めて不適切であります。 第２に、利益率の関係です。２ページ目の資料を御覧ください。 我々が診療所の事業利益率を独自に分析したところ、新型コロナ流行前の３年間の平均は4. ではここから、いよいよ日本でプレイできるおすすめブックメーカーを詳しく見ていきましょう！.

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